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表浅膀胱癌的诊断与治疗

来源:万方数据库    时间:2013-11-07 14:52  浏览次数:
  表浅膀胱癌的诊断与治疗
  作者:陈梓甫
  [关键词] 膀胱癌;经尿道电切术;膀胱内灌注
  我国的泌尿系及男生殖系肿瘤以膀胱癌的发病率最高。膀胱癌首诊时70%~75%是表浅膀胱癌(SBC),20%~25%是浸润性癌,5%的病例已有淋巴或血行转移。SBC首选经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)治疗,5年生存率可达70%,但有40%~80%的病例在TURBT术后12个月内复发,5%~30%的复发肿瘤发展成为浸润性癌。SBC的生物学行为变化较大,如何进一步提高SBC的疗效,是泌尿外科重要的研究课题。
  1SBC的概述
  SBC包括:①局限于黏膜层的乳头状癌(Ta);②高级别、扁平并局限于上皮细胞内的癌,称为原位癌(Tis);③侵入并局限于固有膜的癌(T1)。在Ta和T1的SBC患者中,大约70%是Ta,30%是T1。Ta肿瘤通常是乳头状,T1肿瘤多为乳头状,也可是广基。Ta通常是低级别癌(G1),高级别的Ta膀胱癌很少见,TaG3约占Ta病例的5% 。
  Tis是高级别的SBC,有两种类型:①原发性Tis,膀胱黏膜只有Tis,而无乳头状或浸润性癌。②继发性Tis,在乳头状或浸润性癌的邻近或相距较远的膀胱黏膜有Tis。
  2SBC的诊断方法
  2.1静脉尿路造影(IVU)
  目前对膀胱癌患者是否常规作IVU有异议,因为IVU对上尿路病变的检出率很低。目前多采用B超,B超不必注射对比剂,避免过敏反应。最近有作者提出B超可代替IVU,B超能检出膀胱肿瘤及上尿路肿瘤, 超也能检出肾盂、输尿管的扩张积水,但B超不能了解两侧肾的功能。
  2.2尿脱落细胞检查
  近几年来,虽然有新的膀胱癌瘤标,如尿检BTA、NMP22、FDP等。这些试验虽然敏感性较高,但特异性低,假阳性导致不必要的影像学检查及膀胱随机活组织检查(活检),所以目前尿脱落细胞检查仍然是SBC筛选检查的金标准。当B超或膀胱镜检出SBC后,仍要行常规尿脱落细胞检查。低级别的SBC尿脱落细胞检查绝大多数是阴性的,若为阳性则提示可能为高级别癌或同时并有原位癌的高危SBC,所以尿脱落细胞检查不但有助于膀胱癌的诊断,还能借以了解其分化程度及判断预后。
  2.3关于随机活检
  由于20世纪70年代以来认为膀胱癌的发病常常是多中心源性及多病灶性,在可见病灶之外的膀胱黏膜常有Tis或异常增生,所以作膀胱镜检查时都作随机活检。最近大量的资料发现,随机活检对SBC预后判断及治疗方法的选择并无很大帮助。在外观正常的黏膜取活检,90%以上病理检查均未发现异常。最近EORTC的资料显示:低风险的SBC,只有4.6%的随机活检阳性SBC,中及高风险的SBC,阳性检出率为11.6%,提出对SBC患者随机活检已不再作为常规检查。有学者指出膀胱黏膜损伤容易导致癌细胞的种植,强调在作膀胱镜检查及电切时,应避免膀胱黏膜的损伤,认为不必要的随机活检甚至是有害的。主张对SBC患者作尿脱落细胞检查,若尿脱落细胞检查结果为阳性,则作随机活检,以检出Tis及异常增生,尿脱落细胞检查结果为阴性则不必作随机活检。
  2.4提高病理诊断的准确性
  虽然膀胱癌在病理学上都有明确的分级与分期诊断标准,但同一个标本,不同的病理学家存在不同的分级、分期意见。如何确定Tis与异常增生,怎样界定Ta与T1,也常常有不同的意见。据统计,膀胱癌的病理切片在第2次复检时,发现有30%~40%的分级或分期偏高或偏低。所以提出一个病理标本必需经过各自独立的两个病理学家的检查并作出诊断意见,以提高诊断的准确性,且有助于选用最佳的治疗方案。
  3判断预后的因素
  近10多年来,SBC在临床上最重要的进展是认识了其复发和疾病发展的预测因素,使得临床上有可能对SBC患者采用恰当有效的治疗方法。下列情况的SBC提示预后较差:①肿瘤直径>3cm;②多发性肿瘤,肿瘤数目越多越容易复发;③并发Tis;④肿瘤分级愈高预后愈差;⑤T1期的预后比Ta期差;③术后3个月内复发或再次复发者,更容易再复发;①肿瘤的生长方式,广基肿瘤比乳头状肿瘤预后差。根据上述的危险因素,可把SBC分成3组。①低危组:TaG1期肿瘤、单发的TaG1期肿瘤;②中危组:多发的T1G1期肿瘤、单发的TaG2期肿瘤、单发的T1G2期肿瘤;@高危组:多发的TaG2期肿瘤、多发的T1G2期肿瘤、任何的G3期肿瘤及伴有Tis者。
  4SBC的治疗
  目前主张应根据SBC患者为低危、中危或高危期而采用不同的治疗方法。SBC治疗的对策是:1彻底切除病灶,降低复发率及再次手术率;2防止复发肿瘤向深部浸润,以避免作全膀胱切除术;3防止癌转移及癌肿发展而死亡。SBC主要及第一步的治疗方法是TURBT,但术后容易复发,SBC术后行膀胱内药物灌注会降低复发率。最近报告统计11组SBC,TURBT后作膀胱内化疗药物灌注,与单纯TURBT比较,1年的复发率前者比后者降低44%。

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