出国医疗

可切除的结直肠癌肝转移的治疗策略(一)

来源:消化道肿瘤治疗    时间:2014-01-20 16:58  浏览次数:

  适合手术的情况

  如果在在20世纪80年代要对患者行根治性肝转移手术,其转移灶数需在3个以下。但是到了90年代开始出现转移灶数量多于4个仍长期生存的患者。医学发展到今天,不再以肝转移灶的大小和个数作为能否行切除术的判断标准。2010年版结直肠癌治疗指南手册指出,行肝转移切除术需满足以下条件:(1)患者需耐受手术;(2)原发灶或已被控制,或可以控制;(3)将肝转移灶无残留地尽行切除;(4)无肝外转移;或者即使有,也可控制;(5)保留肝脏功能足以维持患者生命。这与美国肝胆胰学会/肿瘤外科学会/消化道外科学会(AHPBA / SSO / SSAT)的联席会议上通过的肝切除手术标准基本一致(表4)。切除后的保留肝脏容积如果在30%以上,则肝切除可安全施行。

  有报告显示,可切除的结直肠癌肝转移患者接受切除手术后的5年总生存率(OS)为20~50%,10年总生存率为20~26%。与其他疗法相比,肝切除术显示出令人难以置信的疗效(表5)。然而,肝转移切除后的复发率较高,达到50~70%,其中在保留肝上出现复发的概率为40%以上。元分析结果表明,对肝切除后复发行二次切除的长期生存率与首次肝切除基本相同,并发症的频率、手术引起的死亡率方面也相差无几,因此这也是可以考虑的疗法之一。

  术式

  长期以来,欧美国家的标准术式是叶切除或局部切除,与日本的全切除及部分切除在预后上没有差别,因此部分切除或小范围全切除被广泛采用。另外,为了保证保留肝容积率,还使用了门脉栓塞术和多阶段切除等术式。值得一提的是,门脉栓塞术的施行条件是保留肝容量不足40%,这种情况下行门脉栓塞术可以将保留肝容量提高10%,提高肝转移切除术的可行性。而它引起肝脓肿等严重并发症的概率只有2.2%,是一种相对安全的疗法。而且,即使与术前化疗联用,在保留肝容量的增加程度和术后并发症方面没有差别,因此也可以在化疗后计划实施肝切除时采用。

  关于切除残端,Ekberg等人在1986年认为,为了实现患者长期生存应将切除残端保持在10mm以上,其后残端距离的标准是1cm以上。但是后来Fong等人发布报告称,切除残端为1mm~10mm和10mm的患者在5年总生存率没有区别。日本的报告也认为,残端距离不会对总生存率产生影响。如今,行肝切除术时只要无肿瘤残余即可(RO切除),无需考虑残端距离。

  另外,de Hass等人的团队针对肝转移切除患者比较了R1切除例(n=202)和RO切除例(n=234),他们发现在5年DFS (disease-free survival) 上R1切除例略有逊色 (20% vs. 29%, p=0.12),但是5年OS没有明显差异 (57% vs. 61%, p=0.27)。虽然复发率高,若接受疗效较好的围手术期化疗(perioperative chemotherapy)则R1切除也是可行的。

  同时性肝转移的切除时机

  对于同时性肝转移,日本历史上一直将切除原发灶和转移灶同时切除。但是国外认为原发灶切除后,经过3-4个月的waiting time再进行肝切除可抑制保留肝的术后早期复发,不过这种观点至今仍无定论。

  预后因子

  导致肝转移切除患者的复发、死亡风险因子包括:(1)肝转移因子——肝转移灶个数、肿瘤最长径、组织型(低分化·粘液型)、脉管浸润阳性、肝门部淋巴结转移阳性,(2)原发灶因子——区域淋巴结转移阳性·个数、组织型(低分化·粘液型),(3)肝转移切除后的因子——残端阳性、切除残端距离,(4)背景因子——高龄、术前远处转移阳性、同时性、无病生存期(DFS)<1年、术前CEA值高等。关于年龄因素,很多报告都表示这是术后并发症的风险因子,但是也有报告称70岁以上的患者接受肝切除术后,其3年OS与不满70岁患者基本等同。

  日本广泛采用Grade的病理分期。在原厚生省癌症研究发起的《关于确立结直肠癌的肝·肺转移患者相关疗法的研究》,对从日本全国18家医疗单位收集的763名患者(切除例478例、同时性277例、异时性201例)进行了分析。基于此结果,从预后因子中选取了肝转移灶个数和肿瘤最长径,以转移灶个数在4个以下且最长径在5cm以下定为H1,转移灶5個个以上且最长径超过5cm定为H3,其他的定为H2(表6)。H1、 H2、H3的中位OS各为38.1个月、26.0个月、12.0个月。Grade分类是一种综合了这种H分类和原发灶淋巴结转移程度(N0-N3)及远处转移的有无(M1)的分类方法(A-C),关于Grade分类可参照结直肠癌治疗规章第7版上(图1、表7)。

温馨提示:如需了解更多重离子质子治疗肿瘤、出国医疗、海外医疗等问题,可拨打:400-067-0509详细咨询。

相关阅读