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结直肠癌肝转移外科治疗的争议

来源:万方数据库    时间:2014-03-12 11:38  浏览次数:
  结直肠癌肝转移外科治疗的争议
  作者:林俊忠 潘志忠
  【摘要】肝脏是结直肠癌最常见的转移部位.肝转移是结直肠癌治疗失败的主要原因。外科切除在结直肠癌肝转移综合治疗模式中占据主导地位,也是患者获得治愈机会的重要手段。尽管如此.在结直肠癌肝转移外科治疗领域目前还存在很多困惑和争议.包括结直肠癌肝转移分期系统尚不完善、潜在可切除标准尚未统一、可切除肝转移灶是否需要新辅助化疗、根治切除后辅助化疗方案的选择以及不可切除肝转移灶患者无症状原发灶的处理等。本文依据近年来发表的研究资料,结合自身临床实践,剖析肝转移外科研究领域中不同的观点和依据。
  【关键词】结直肠癌肝转移;外科手术;争议
  肝转移是结直肠癌治疗失败的主要原因,其发生率高达40%~50%。外科切除在结直肠癌肝转移的多学科综合治疗策略中占据主导地位,但目前仍有很多困惑和争议。
  一、分期系统尚不完善
  既往结直肠癌的AJCC/UICC TNM分期系统.均把已发生远处转移的患者笼统地划分为Ⅳ期。而实质上.在数量庞大的Ⅳ期患者中,其肿瘤的侵袭行为、治疗策略以及疾病预后千差万别。我们无法从分期中获得指导治疗和判断预后的准确信息。最新的AJCC/UICC第七版分期对此已有改进,将Ⅳ期患者分为IVa期(仅有1个器官转移)和lVb期(两个或以上器官转移或腹膜转移)。但是,该分期仍然过于简单。例如,单发的肝脏小转移灶和多发弥漫肝转移均为 IVa期,而他们的治疗策略和预后却完全不同。因此。临床迫切需要能够准确反映疾病的本质、预后和疾病转归的分层分期系统.以指导治疗策略的制定和治疗方案的选择。有学者对此作出了尝试,Van Cutsem等依据转移灶位于肝内还是肝外以及切除的可能性将肝转移患者进一步分为4a 期(肝转移可轻易切除)、4b期(肝转移可切除)、4c期(肝转移在体积缩小后可切除)、4d期(肝转移始终无法切除)和 5a期(肝外疾病可切除)及5b期(肝外疾病不可切除)。虽然有较好的临床指导意义,但该分期没有考虑肝内外转移灶同时存在的情况。Poston等依据肝转移灶和肝外转移灶的可切除性设计了网格分期系统,将转移性患者分为Mla— M4c共15个亚组。但显然这个分期过于繁杂,且没有考虑原发灶的浸润情况。
  二、潜在可切除肝转移的标准尚未统一
  根治性切除能明显改善结直肠癌肝转移患者的预后,这是目前学界的共识。近年来,全世界范围内肝转移灶切除手术均有大幅度的增加,主要有几个方面的原因。
  首先,外科手术切除观念的转变。传统切除指征相对保守,较为关注切除下来的病灶特征,如肝转移灶的数目、大小和分布等;而新的手术切除观点则趋向于更加积极,认为只要达到切缘阴性、有足够的残余肝功能即可。其次,肝胆外科切除技术的提高和器械的改进以及门静脉栓塞增加残余肝等技术的应用,均有利于肝转移瘤切除的实施。更为重要的是,新的靶向药物的出现和化疗方案的改进.许多原本无法切除的肝转移灶经一段时间的积极化疗后转为可切除。据法国Adam等的资料显示.这部分潜在可切除患者在初始不可切除患者中可达14%,其预后明显优于那些始终无法切除者。因此,如何从初始不可切除肝转移患者中甄别出潜在可切除者,给予高强度转化治疗,就成了亟待解决的问题。否则,以下两种结果就难以避免:对始终无法切除的肝转移患者进行高强度化疗,增加了治疗毒性,降低了患者的生活质量;潜在可切除者接受了温和的姑息化疗,丧失了缩小病灶、接受手术切除并获得长期生存的最佳时机。
  事实上,目前在定义潜在可切除的标准上随意性较大。尤其是在国内.由于不同地区的医疗条件和不同医生的技术经验存在差异.对肝转移灶切除可能的评估有较大的主观性,相同的病灶可能会出现完全相反的评估结果。而部分医生甚至在缺乏准确、充足的病情评估下,贸然实施未达R} 标准的转移灶切除,这种过度治疗非但不能为患者带来临床获益,还有可能对患者造成伤害。因此,建立客观统一的切除标准非常关键。在此之前,对于有条件的地区和大型医院,应建立起一支包括结直肠外科、肝胆外科、化疗科、放疗科、影像科和病理科的多学科队伍.仔细对每一病例进行评估,才能尽量减少治疗的盲目性和随意性。
  三、可切除肝转移灶是否需要新辅助化疗
  对于可切除肝转移病灶.许多外科医师首选手术切除加辅助化疗,他们担忧如果新辅助化疗效果不佳.病灶进展后将失去手术切除的良机;且化疗诱导的肝损伤可能对手术造成影响。而另有学者则认为.影响患者预后最为关键的是肿瘤的生物学行为。新辅助化疗无效的患者,其肿瘤侵袭性强.就算初始采取手术切除,其预后也差,较易出现疾病复发和转移.新辅助化疗反而能够避免这类患者接受过度的局部治疗。

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